Introducción. Conceptos básicos.
La fructosa es un monosacárido, también conocido como levulosa o azúcar de las frutas y la miel. Durante la década de los 70 comenzó a comercializarse como edulcorante para diabéticos ya que tiene una alta capacidad endulzante y menos calorías que la glucosa y sacarosa. Sin embargo estudios en los años 80 mostraban que las personas que seguían dietas ricas en este monosacárido desarrollaban con más frecuencia un síndrome metabólico: obesidad, diabetes tipo II, hiperuricemia con gota y aumento de colesterol y triglicéridos en sangre. Esto se debe a que la fructosa necesita ser metabolizada en el hígado, donde se acumula finalmente en forma de glucógeno. Además la fructosa, a diferencia de otros azúcares, sacia mal el apetito.
Estructura molecular de la Fructosa
El sorbitol o glucitol es un alcohol azúcar que se encuentra de forma natural en las algas rojas y en las hojas y frutos de las plantas de la familia rosaceae como son las peras, manzanas, ciruelas, membrillos, ciruelas, melocotones y otros duraznos (como los albaricoques). Se usa como edulcorante, espesante y humectante, destacando su alta capacidad de endulzar aportando pocas calorías. Por lo tanto es fácil encontrarlo en productos dietéticos, zumos comerciales, medicamentos, chicles y gominolas, bollería industrial, galletas, pasta de dientes, surimi, etc.
La malabsorción de fructosa se produce por el déficit del transportador intestinal específico para la fructosa GLUT5, una proteína codificada genéticamente presente en el borde en cepillo de las células intestinales (enterocitos) y cuya misión es introducir la fructosa desde la luz del intestino delgado al interior de éstas. Este transporte es facilitado y por tanto ocurre sin consumo de energía y es dependiente de la concentración de fructosa en la luz intestinal (osmosis). Pero el mecanismo de absorción de la fructosa es aún más complejo ya que interviene otro transportador no específico y compartido con la glucosa y galactosa, el GLUT2 presente en la zona basal del enterocito, cuya misión es pasar la fructosa, glucosa y galactosa de la célula a la sangre. Este transporte también es pasivo, es decir sin consumo de energía y depende de la concentración de glucosa en la célula intestinal y la sangre, así como de los niveles de insulina liberada. Por tanto unos altos niveles de glucosa en la luz intestinal y por tanto en el enterocito, estimula el GLUT2 y facilita de forma significativa también el transporte de la fructosa. Esto explicaría porque en presencia de glucosa se pueden absorber altas cantidades de fructosa sin dificultad, pero si no hay glucosa la absorción de fructosa disminuye considerablemente (hasta un 80-90%). Este mecanismo es el que explica que intolerantes a fructosa puedan tomar sin dificultad sacarosa o azúcar común, compuesta por glucosa y fructosa, ya que la mezcla de ambos en la luz intestinal y por tanto después en el enterocito facilita la actuación de los transportadores de la fructosa de una forma significativa. Sin embargo la mezcla con sorbitol dificulta aún más la absorción de fructosa, ya que ambos compiten por el mismo transportador GLUT5.
El transportador GLUT-5 presente en el borde en cepillo de las células intestinales y el transportador GLUT-2 presente en la zona basal del enterocito, son necesarios para la absorción de fructosa.
La malabsorción de sorbitol, como la de la fructosa, se produce también por un déficit del transportador intestinal específico. No obstante, incluso en la personas sin este déficit, solo se puede absorber una cantidad limitada de este azúcar, aproximadamente unos 20-25 gramos, por lo que en personas sanas superar este margen puede producir también síntomas.
La intolerancia a fructosa son los síntomas asociados a esta malabsorción, ya que la fructosa no absorbida pasa al colon, donde las bacterias intestinales la someten a un proceso de fermentación con la liberación de gases como el hidrógeno, dióxido de carbono y metano, así como ácidos grasos de cadena corta y agua.
La intolerancia la sorbitol son los síntomas asociados a la malabsorción de este, siendo estos muy similares a los de la fructosa.
Frecuencia de esta intolerancia.
No se conoce la frecuencia real de estos tipos de intolerancia, pero se calcula que en mayor o menor medida puede afectar entre un 40 a 60% de la población, sin que se identifiquen claros factores geográficos o raciales como ocurre en la intolerancia a lactosa.
Tipos de intolerancia.
Existen dos tipos fundamentales de intolerancia: primaria y secundaria.
La intolerancia primaria se produce por un déficit de la enzima transportadora y se cree que va mediada genéticamente, desarrollándose a lo largo de la vida.
La intolerancia secundaria no está codificada genéticamente y se debe a la presencia de una enfermedad intestinal que daña el borde en cepillo de la mucosa intestinal de forma transitoria aunque también puede ser permanente. Así es común en las gastroenteritis, sobrecrecimiento bacteriano, enfermedad inflamatoria intestinal, enteritis por radiación y celiaquía.
La intolerancia a la fructosa y la fructosemia son enfermedades completamente diferentes.
La fructosemia o también llamada intolerancia hereditaria es una enfermedad muy rara (1 de cada 30.000 nacimientos), mediada genéticamente de forma autosómica recesiva. Ésta nada tiene que ver con la intolerancia a la fructosa, ya que no se produce por una malabsorción de ésta sino por una incapacidad del hígado para su metabolización por déficit de la fructosa-1,6-difosfoaldolasa o aldolasa B. Los síntomas aparecen generalmente cuando el lactante comienza a consumir azúcar común, fructosa o sorbitol aunque a veces aparecen un poco más tarde. Lo característico de la enfermedad es el desarrollo de hipoglucemias graves y generalmente muy sintomáticas, con dolor abdominal, calambres, irritabilidad, somnolencia, vómitos, falta de apetito y baja ganancia ponderal. Si con el tiempo no se corrige la enfermedad con una dieta estricta sin fructosa, se desarrollará ictericia (coloración amarilla de piel y mucosas) y finalmente una enfermedad hepática y renal grave.
La fructosuria benigna o esencial es una enfermedad aún más rara (1 de cada 120.000 nacimientos) y se produce por un déficit hepático de fructoquinasa, una enzima que actúa en la metabolización de la fructosa. En estos pacientes la fructosa se mantiene muy elevada en la sangre hasta que se elimina finalmente por la orina, donde alcanza grandes concentraciones. Afortunadamente es asintomática y no produce hipoglucemias ni daño hepático ni renal, por lo que no suele precisar dieta estricta como la fructosuria.
La fructosa en el hígado sufre un proceso de metabolización regulado por dos enzimas. Su déficit produce la fructosémia y la fructosúria.
Síntomas de la intolerancia.
Como en la intolerancia a la lactosa, los producen las sustancias liberadas en la fermentación de la fructosa y sorbitol en el colon y consisten fundamentalmente en: dolor, distensión y balonamiento abdominal, meteorismo y flatulencia (gases), borborigmos (movimientos y ruidos intestinales) y con cierta frecuencia diarrea. Algunos pacientes pueden presentar náuseas con vómitos, cefaleas y en ocasiones incluso puede agravar el estreñimiento (sobre todo en aquellos pacientes que tienen una flora intestinal que produce de forma predominante gas metano).
La desnutrición y perdida de peso son poco probables, aunque en los niños más intolerantes puede condicionar un retraso en el desarrollo y crecimiento. La presencia de heces ácidas puede determinar la aparición de eritema perianal y escozor deposicional.
El tiempo de latencia entre la ingesta del alimento con fructosa y/o sorbitol y la aparición de los síntomas es variable y depende de lo que tarde en llegar el azúcar no absorbido al colon. Así, en aquellas situaciones en los que el vaciamiento gástrico e intestinal esté favorecido, los síntomas pueden aparecer a los 30 minutos de la ingesta. Sin embargo, cuando el producto con fructosa y/o sorbitol se mezcla con otros alimentos o se toma al final de una comida, en los casos de estenosis del píloro, enfermedades que afecten al vaciado gástrico o movimiento intestinal (como la diabetes o esclerodermia), etc., aparecerán los síntomas más allá de las 3 o 4 horas de la ingesta.
Además hay que tener en cuenta que tanto el grado de malabsorción (que depende del déficit de enzima transportadora y de la mezcla de azucares en la luz intestinal) como el grado de intolerancia (que depende de la sensibilidad intestinal) es variable de unos pacientes a otros y no siempre van relacionados. Así por ejemplo, pacientes con elevada sensibilidad intestinal (como ocurre en el síndrome de intestino irritable) suelen tener muchos síntomas aunque su grado de malabsorción no sea muy alto y también puede ocurrir todo lo contrario, es decir que se tenga una franca malabsorción de fructosa y/o sorbitol pero que ésta provoque escasos síntomas.
Diagnóstico
Para el diagnóstico se precisa un alto grado de sospecha, debiéndose incluir en el diagnóstico diferencial de todas las enfermedades digestivas que cursen con síntomas predominantes de dolor y distensión abdominal, así como en aquellos casos que además hay alteraciones del ritmo intestinal. En los niños con importantes síntomas gastrointestinales y bajo desarrollo también hay que considerarla. Se puede decir que se trata de una síndrome muy frecuente (tal vez más que la intolerancia a la lactosa) pero que aún sigue siendo muy desconocido por pacientes y médicos, por lo que se considera que está claramente infradiagnosticada.
El test de Hidrógeno espirado se puede considerar como la mejor prueba para el diagnóstico. Esta exploración es un test funcional ya que el papel de médico de digestivo en colaboración con un personal de enfermería entrenado es fundamental, no solo a la hora de evaluar la gravedad de la malabsorción sino también a la hora de valorar los síntomas que esta produce, lo que permitirá finalmente establecer un diagnóstico y dieta adecuada.
El test se realiza con el paciente en un ayuno mínimo de 8 horas, estando solo permitido la ingesta en ese tiempo de agua. Además es conveniente que en las comidas de las últimas 24 horas no existan importantes cantidades de fruta, verdura o legumbres, que enlentecen el tránsito intestinal. También es necesario que la flora intestinal este intacta, por lo que en los últimos 7 a 10 días el paciente no habrá tomado antibióticos y en las últimas 24-48 no habrá tomado laxantes que se usan en la limpieza intestinal antes de una colonoscopia. Tampoco está permitido masticar chicles o tomar caramelos en horas previas o fumar 2 o 3 horas antes del estudio (el tabaco da falsos positivos en el test).
El test en si consiste en la toma de una muestra de aire durante una espiración dentro de un pequeño aparato que contiene un sensor para el Hidrógeno, por lo que se trata de una técnica no invasiva y exenta de riesgos. Una vez conocido el valor basal se le administra al paciente una solución de fructosa, sorbitol o fructosa-sorbitol, siendo tal vez lo más adecuado lo último, ya que en los alimentos ambos azúcares suelen estar siempre combinados y aunque se genera un mayor riesgo de positivos no debemos olvidar que estos test son de provocación y lo que realmente debemos de evitar son los falsos negativos. Las dosis de cada azúcar dependen del método de cada laboratorio pero generalmente se usa unos 25 gramos de fructosa y 5 gramos de sorbitol, debiéndose corregir la dosis en el caso de que el paciente pese menos de 25 kilos (en estos casos se dará una dosis en función del peso que tenga en el momento del test). Posteriormente el paciente soplará de nuevo en el aparato que recoge las muestras cada 15-30 minutos durante un periodo de 2 a 3 horas, según los casos y según la evolución de los niveles de hidrógeno y síntomas.
Además de registrar los niveles de hidrógeno de cada muestra, se deben de interpretar los síntomas que vayan apareciendo en el paciente durante el test e intentar correlacionarlos con la malabsorción. También en función de los niveles de hidrógeno es conveniente clasificar la malabsorción en leve, moderada y grave así como los síntomas que ésta produce en el paciente.
La prueba de curva de glucemia tras la administración de fructosa y/o sorbitol también puede ser útil aunque es menos específico y es más costoso y molesto para el paciente, ya que precisa extracciones de muestra de sangre antes de la sobrecarga y cada medía hora durante las siguientes 2 o 3 horas.
La biopsia intestinal y el estudio genético de momento no tienen utilidad actualmente en el diagnóstico de esta malabsorción.
Tratamiento.
Consiste fundamentalmente en una dieta pobre en fructosa y sorbitol, teniendo en cuenta que las dietas demasiados estrictas solo suelen generar problemas ya que son difíciles de cumplir por el paciente y pueden además provocar problemas carenciales. Una dieta estricta por tanto solo estaría indicada en la fructosemia, una enfermedad que como veíamos antes, nada tiene que ver con la malabsorción e intolerancia a la fructosa que estamos tratando.
Además a la hora de seguir una dieta hay que tener en cuenta que lo que más intolerancia genera es el exceso de fructosa de un alimento determinado y sobre todo la combinación con sorbitol, ya que estas son las dos condiciones mas desfavorables para su absorción. La sacarosa y los alimentos que contienen además de fructosa otros azúcares en mayor proporción suelen ser generalmente bien tolerados. (ver la explicación al inicio de la monografía).
Por tanto las frutas que mayor intolerancia producen son la manzana, pera, ciruela, cereza y los duraznos como el melocotón y el albaricoque. También deben retirarse las frutas pasas y reducir el consumo de mermeladas, sobre todo las preparadas con fructosa y la carne de membrillo. Los chocolates, productos de bollería, zumos comerciales, medicamentos en jarabes y chicles o gominolas suelen también tener contenido en fructosa y/o sorbitol. También se deben de evitar todos aquellos alimentos que en el etiquetado incluyan el E-420 (sorbitol).
En cualquier caso la dieta debe ser individualizada y ajustarse siempre a las necesidades reales de cada paciente, siendo el objetivo fundamental mejorar la sintomatología con la menor restricción dietética posible, ya que de lo contrario podemos alterar sin motivo la calidad de vida del paciente, crearle incertidumbre sobre su enfermedad y generar problemas carenciales y nutricionales.
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